“600萬醫(yī)療保障,住院醫(yī)療費(fèi)用全報(bào)銷、疾病意外都能保?！比缃?網(wǎng)絡(luò)上重疾險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、人身傷害險(xiǎn)的廣告滿天飛,不少市民看到這些保險(xiǎn)保費(fèi)低、保額高,就給自己或家人投上一份。保險(xiǎn)在身,不少市民心里也有了一些底氣,但是真的發(fā)生不幸需要申請(qǐng)理賠時(shí),卻遇到難題:或是職業(yè)原因、或是之前有購買某種藥物的記錄或是未如實(shí)告知——“?！钡接脮r(shí)遇煩惱,理賠之路并不是想象中的那么順暢。

保險(xiǎn)公司以這些原因拒保,法律支持嗎?投保人遇到這些拒保理由,只能認(rèn)倒霉嗎?近日,記者采訪了幾位遇到此類問題的市民,他們通過法律武器維護(hù)自身權(quán)益,訴求得到法院的支持。

傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)30萬

實(shí)際賠付按“等級(jí)”

2019年10月份,劉世春(化名)用手機(jī)上網(wǎng)時(shí),看到一個(gè)“百萬意外險(xiǎn)”的廣告彈窗,“當(dāng)時(shí)看到這么高的保額我就動(dòng)心了?！眲⑹来捍蜷_這個(gè)廣告,里面出現(xiàn)保險(xiǎn)的詳細(xì)投保方式和保障內(nèi)容?！懊吭轮恍枰?6元,一年下來也就400多元?！眲⑹来喊凑詹僮髦敢?給自己投了保。

劉世春投保一個(gè)多月后,騎電動(dòng)自行車趕往打工地點(diǎn)的路上發(fā)生意外,“當(dāng)時(shí)我腰部受傷嚴(yán)重,完全站不起來,后來經(jīng)過鑒定,屬于十級(jí)傷殘?！彬T電動(dòng)自行車撞上違停車輛,交警部門認(rèn)定這起事故雙方承擔(dān)同等責(zé)任。劉世春住院20天,治療費(fèi)花費(fèi)4萬多元,對(duì)方負(fù)擔(dān)一部分,還有2萬多元需要他自掏腰包。

此時(shí),劉世春想起了自己投的“百萬意外險(xiǎn)”?！白屑?xì)查看投保合同,發(fā)現(xiàn)我符合相關(guān)的醫(yī)療賠付和傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn),合同上約定的傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)為30萬元。當(dāng)時(shí)我撥打電話給保險(xiǎn)公司,工作人員讓我準(zhǔn)備填寫相關(guān)材料,對(duì)于是否能賠付、賠付多少,對(duì)方卻說不一定,還需要進(jìn)一步的調(diào)查。”劉世春感覺理賠可能會(huì)遇到障礙,于是選擇到法院提起訴訟。

劉世春將保險(xiǎn)公司訴至法庭,要求保險(xiǎn)公司賠償傷殘補(bǔ)助金30萬元和未報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)近2萬元?！爱?dāng)時(shí)宣傳是這樣說的,所以應(yīng)該按照合同來?！眲⑹来赫f,但是他不知道的是,合同中有一條是按照傷殘等級(jí)按比例降低。

“庭審時(shí),保險(xiǎn)公司出具相關(guān)條款和投保時(shí)的錄像,由于是十級(jí)傷殘,法院最后支持我3萬元的傷殘補(bǔ)助金,還有1萬多元的醫(yī)療費(fèi)和陪護(hù)費(fèi)。”劉世春表示,“雖然跟我理解的合同內(nèi)容有出入,但是至少我的醫(yī)療費(fèi)不用自己掏錢了,另外還有3萬元的傷殘補(bǔ)助金,可以給后面的恢復(fù)使用?！币粚徑Y(jié)束后,劉世春和保險(xiǎn)公司都沒有上訴,在法律規(guī)定的期限內(nèi)他收到了保險(xiǎn)公司的理賠費(fèi)用。

有醫(yī)?？ㄙI藥記錄

不能證明患有疾病

2018年10月,李先生在某財(cái)險(xiǎn)公司投?！鞍偃f醫(yī)療險(xiǎn)”,約定保險(xiǎn)期間自2018年10月31日0時(shí)起至2019年10月31日0時(shí)止,保險(xiǎn)責(zé)任包括“惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金,保險(xiǎn)金額300萬元,一般醫(yī)療保險(xiǎn)金300萬元,意外傷害住院津貼1.8萬元”。該保險(xiǎn)合同另特別約定,“該產(chǎn)品以有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份參保,但未以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的,本保險(xiǎn)按照應(yīng)賠付金額的60%進(jìn)行賠付”。

李先生的愛人告訴記者,“我們?nèi)氡ｋU(xiǎn)的時(shí)候都想著買個(gè)平安,誰也不想有一天真的用上這個(gè)保險(xiǎn),我們都知道,一旦用上這個(gè)保險(xiǎn)就不是什么好事?！笔朗码y料,2019年6月28日,李先生因患肝癌去世?！爸牢覍?duì)象投過醫(yī)療保險(xiǎn),我們就聯(lián)系了保險(xiǎn)公司,提出了索賠申請(qǐng)?！崩钕壬鷲廴烁嬖V記者,她的申請(qǐng)被保險(xiǎn)公司拒絕了。

“保險(xiǎn)公司告訴我們,說我丈夫在投保的時(shí)候隱瞞患有冠心病病史的記錄?！崩钕壬膼廴苏f,丈夫之前并沒有冠心病的癥狀,保險(xiǎn)公司的拒保理由令人不解,遂向法院提起訴訟。

經(jīng)法院查明,李先生的醫(yī)保卡顯示,自2017年2月至2018年12月,該賬戶共有治療冠心病及心律失常等方面的購藥記錄,共花費(fèi)1900多元。經(jīng)查閱李先生住院及門診病歷,并未發(fā)現(xiàn)其患有心臟病,而查明其岳母患有冠心病,相關(guān)藥物由其岳母使用符合常理,現(xiàn)有證據(jù)不足以證明李先生患有心臟病。

李先生的愛人說,“當(dāng)時(shí)我們就跟保險(xiǎn)公司的工作人員解釋過了,但是他們根本不聽,堅(jiān)決拒保?！弊罱K,法院判處財(cái)險(xiǎn)公司向李先生家屬支付醫(yī)療保險(xiǎn)金8萬多元。

未盡明確說明義務(wù)

“拒賠”條款無效力

2020年7月,呂先生通過手機(jī)軟件給孫女士購買一份《水滴百萬醫(yī)療險(xiǎn)》,由中國大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司浙江分公司承保。

保險(xiǎn)期間,孫女士因左肺上葉惡性腫瘤及肝囊腫入院治療。孫女士出院后,就社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)未報(bào)銷的29462.31元向財(cái)險(xiǎn)公司提出理賠請(qǐng)求,而財(cái)險(xiǎn)公司以投保前孫女士就發(fā)現(xiàn)肺部健康檢查異常,呂先生在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)而拒絕理賠。

市南區(qū)人民法院認(rèn)為,根據(jù)保險(xiǎn)單相關(guān)條款,一方面投保人具有如實(shí)告知的義務(wù),另一方面如投保人未履行如實(shí)告知義務(wù),保險(xiǎn)人有權(quán)不同意投保,或不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,相關(guān)約定已具有實(shí)質(zhì)性免除保險(xiǎn)人賠付責(zé)任的內(nèi)容,產(chǎn)生責(zé)任免除條款的性質(zhì)及作用,對(duì)此財(cái)險(xiǎn)公司具有明確說明義務(wù)。即使保險(xiǎn)合同是通過網(wǎng)絡(luò)形式簽訂,其字體加粗也僅盡到了提示義務(wù),財(cái)險(xiǎn)公司未能證明其條款設(shè)計(jì)對(duì)該約定已盡到了明確說明義務(wù),故該條款對(duì)投保人呂先生不發(fā)生效力。

最終,法院判處財(cái)險(xiǎn)公司向?qū)O女士賠付保險(xiǎn)金29462.31元。

職業(yè)不符投保范圍

“未提示”不予免賠

2019年3月,周先生在中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司購買兩份人身保險(xiǎn),險(xiǎn)種包括:個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)(13版),保險(xiǎn)金額50000元；附加意外傷害醫(yī)療(2016版)保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額20000元；附加個(gè)人意外傷害住院津貼保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額50元/日。保險(xiǎn)期間自2019年3月16日起至2020年3月15日止。

2019年4月19日,周先生工作時(shí)意外受傷,住院治療10天,花住院費(fèi)27006.25元,門診費(fèi)1514.51元,其中醫(yī)保外用藥5893.03元。經(jīng)司法鑒定,周先生的傷評(píng)定為九級(jí)傷殘。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為,周先生職業(yè)為車床工,其職業(yè)類別不符合投保的意外險(xiǎn)承保人員范圍,公司不應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同進(jìn)行賠付,周先生在投保時(shí)應(yīng)如實(shí)告知職業(yè)類別,因周先生未如實(shí)告知導(dǎo)致的不能履行保險(xiǎn)合同權(quán)利義務(wù)的后果,應(yīng)由周先生自行承擔(dān)。

法院經(jīng)審理查明,相關(guān)電子保單屬于格式合同,周先生投保時(shí),系通過網(wǎng)絡(luò)投保,財(cái)險(xiǎn)公司所設(shè)計(jì)的網(wǎng)絡(luò)中未向周先生提供《某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司職業(yè)分類表》,投保流程中未提示周先生其職業(yè)類別不符合承保人員范圍,故法院對(duì)免賠的主張不予支持。

最終,法院判處保險(xiǎn)公司支付周先生個(gè)人人身意外傷害險(xiǎn)20000元,附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)18022.18元,附加個(gè)人意外傷害住院津貼1000元,共計(jì)39022.18元。

這些限制條件要看清

市民在投保以及理賠時(shí)應(yīng)該注意什么?為此,山東頤衡律師事務(wù)所許青萍律師從健康險(xiǎn)和意外險(xiǎn)兩個(gè)大的險(xiǎn)種進(jìn)行了分析。

“健康險(xiǎn),其保障對(duì)象是人的身體健康,對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn),主要有醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等?！痹S律師提醒,投保健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)注意幾點(diǎn):首先,保險(xiǎn)責(zé)任條款,消費(fèi)者在購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)一定要清楚險(xiǎn)種的責(zé)任范圍,只有在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司才會(huì)履行賠付義務(wù)；其次,注意險(xiǎn)種的責(zé)任范圍,要分清楚哪些疾病是保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的,哪些不在責(zé)任范圍內(nèi),投保時(shí)尤為重要,否則你需要用的時(shí)候卻不在理賠范圍內(nèi)；還有,如實(shí)陳述事實(shí),被保險(xiǎn)人在簽訂商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同時(shí),一定要將自己的身體健康狀況及既往病史如實(shí)向保險(xiǎn)公司陳述,以便保險(xiǎn)公司作出是否接受投?；蛞允裁礂l件接受投保的決定。

“投保意外險(xiǎn)時(shí),一定要看清楚該險(xiǎn)種的投保條件和免賠責(zé)任,因?yàn)橐馔馐峭鈦硪蛩卦斐傻?是被保險(xiǎn)人身體外部原因造成的事故,非疾病所致的傷害,這就導(dǎo)致一些高危險(xiǎn)職業(yè)不在保險(xiǎn)公司的賠付范圍內(nèi),這就要求保險(xiǎn)公司讓投保人充分了解險(xiǎn)種的內(nèi)容,并要求投保人按照保險(xiǎn)條款的要求如實(shí)告知自身的狀況,保險(xiǎn)公司銷售人員應(yīng)當(dāng)與投保人充分溝通,特別應(yīng)如實(shí)告知險(xiǎn)種的免賠責(zé)任范圍,以免事后發(fā)生糾紛?！痹S青萍律師特別提醒,如果市民在網(wǎng)上購買此類保險(xiǎn)時(shí)更應(yīng)當(dāng)充分閱讀保險(xiǎn)條款,尤其是該險(xiǎn)種的承保范圍和免賠責(zé)任條款,以免花冤枉錢而得不到保障,“再就是務(wù)必購買正規(guī)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品,保存好購買保險(xiǎn)過程中的相關(guān)憑證。”

許青萍律師提醒市民,“如果自己發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司所給的理由并不合理,或者說保險(xiǎn)公司根本就沒有給出理由,還要拒絕理賠,最好請(qǐng)專業(yè)律師幫忙到法院尋求起訴以維護(hù)自身的合法權(quán)益?！?/p>

標(biāo)簽： 保險(xiǎn)公司 如實(shí)告知 意外傷害